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医保支付改革,要“分组”更要协同

时间:2024-08-16 17:41

  前不久,国家医保局发布按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案。这一被称为“医保改革升级版”的新方案,为医保高质量发展写下生动注脚。

  我国传统的医保支付方式是按项目付费,诊疗过程中用到的药品、医疗服务项目、医用耗材,用多少结算多少,患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。随着时间推移,传统支付方式的弊端日渐显现:容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为,造成医疗资源的浪费,导致参保人多花钱、医保基金多支出。

  国家医保局成立以后,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,先后启动DRG和DIP支付方式国家试点,并在此基础上开展“DRG/DIP支付方式改革三年行动”。所谓DRG付费,即按疾病诊断相关分组付费,就是按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素,把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上,医保按照相应的付费标准进行支付。所谓DIP付费,即按病种分值付费,在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值,形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付。截至2023年底,全国超九成统筹地区已开展这一改革。通过改革,医保基金为医疗结果买单,支付结算更加科学合理,在减轻群众负担、保障基金高效使用、规范医疗机构行为等方面取得了积极效果。

  随着支付方式改革的深入,部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组存在不够精准、不够贴近临床等问题,希望对分组进行动态调整。此次发布的新方案,依据几千万条病例数据、通过几十场临床论证、广泛征求并吸收意见建议,相较于1.0版、1.1版,DRG2.0版分组方案对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善,同时升级分组方法、完善分组规则;DIP2.0版还补充了常见缺失病种,让分组更加精细,覆盖更加全面。这样的“升级版”与时俱进、更加科学,有效回应了各方关切,为深化医保支付改革奠定了坚实基础。

  应当看到,医疗问题具有复杂性。推进医保支付改革,仅有专业的分组还不够。支付方式改革的初衷是倒逼医院进行提质控费增效,但一些医疗机构简单地将控成本的任务分解到医务工作者头上,导致临床医生“一手拿听诊器,一手拿计算器”,影响正常诊疗。同时,少数医疗机构对政策吃不透,为获得医保支付后更多结余,不愿上新技术、新设备,不愿接疑难患者。凡此种种,反映出宣教培训不够、对医疗机构赋能不足、政策协同欠缺,让改革效能打了折扣。

  深化医保支付改革,必须增强问题意识,直面问题、破解难题。国家医保局办公室在推出新分组的同时,要求深入推进相关工作,加强改革协同。具体措施包括:用特例单议机制,解决因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例不适合按DRG/DIP标准支付的问题;以培训促进相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革,共同为完善改革出力;赋能医疗机构,提升结算清算水平,鼓励各地根据基金结余情况预付1个月左右的预付金,减轻医疗机构资金压力;等等。同时明确提出,医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核,或与绩效分配指标挂钩;强调注重来自临床一线的意见,强化支付方式意见的收集反馈。落细落实各项举措,才能确保改革顺利推进,实现预期目标。

  党的二十届三中全会《决定》提出,“深化医保支付方式改革”。我国基本医保参保人数超13亿,提升医保基金使用效率,关乎所有参保人的利益。用务实的办法解决问题,以高效的协同推进改革,让有限的资金花在刀刃上,定能不断增强群众就医获得感、幸福感、安全感。

  《 人民日报 》( 2024年08月15日 05 版)

  

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